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文／臺大醫院北護分院外科特約醫師 邱仁輝
乳房惡性腫瘤是危害婦女身心健康的一大殺手，據統計每八個婦女終其一生會罹患乳癌。在懷孕前後所發生的乳癌，都可稱為懷孕相關乳癌。目前公認的定義是懷孕過程期間或產後一年內所發生的乳癌。一般而言，妊娠期間所產生的癌症約為千分之一，而懷孕相關乳癌之發生率由0.2～3.8％，大約每三千個懷孕婦女約有一人產生乳癌。這種情況雖不常見，但懷孕或產後所引起的乳房變化相當巨大，乳房硬塊與乳腺腫脹的區分，對病人而言是相當困難的。懷孕期間罹患乳癌應如何治療？是否應結束懷孕？化學療法或放射線療法，對於胎兒是否有影響？諸如此類的問題，一直為病人、病人家屬、產科醫師及外科醫師帶來許多困擾。
懷孕期時由於各種相關賀爾蒙之增加，使得乳房組織增生及血管供應較平常豐富，在診斷乳癌上比較辣手。一般而言，妊娠相關的乳癌其臨床表現以無痛硬塊為主，約佔90％。而且大多數是自我檢查發現的。
由於懷孕過程間，乳房變化迅速而且劇大，早期診斷惡性腫瘤，對醫師而言是一大挑戰。過去認為妊娠相關乳癌之預後不好，是因為賀爾蒙及血管供應之增加，有利於腫瘤的長大及加速血行轉移。然而，目前認為這種預後不好的主要原因，在於發現罹患乳癌時的期數較晚，而這種現象皆肇因於延誤診斷。由於病人本身或醫師對於妊娠乳房快速變化，無法正確判斷或加以輕忽，往往使妊娠婦女在由有症狀到診斷出乳癌期間，比一般婦女診斷出乳癌，平均延遲了五到八個月。臨床評估困難，病人拒絕手術切片，深信其為乳房發炎，無法確實追蹤…等，都是造成延誤診斷的原因之一。因此如何早期診斷婦女懷孕相關乳癌，是不容等閒視之的課題。
在得到詳細的病史之後，對於懷孕期的乳房腫塊，絕不可以掉以輕心，必須進一步做檢查。乳房超音波加上細針穿刺細胞學檢查 (Fine needle aspiration cytology)可說是輔助診斷的最佳利器。乳房攝影並不適合當做孕婦或產婦篩檢乳癌的方法，主要原因在於乳房體積快速長大，血管腺體和密度增加，使得攝影的敏感度下降。在判讀臨床標本的同時，病理科醫師必須要得到病人為懷孕期乳房病變的資訊與詳細臨床資料，以便做精確的診斷。當細胞學檢查無法提供確定的診斷，醫師必須毫不遲疑地利用局部麻醉將腫瘤切除並做切片檢查。一般而言，這種術式對胎兒的影響甚少。
在懷孕過程當中，一旦被診斷罹患乳癌，大部份的病人和醫師都會猶豫一個問題：「是否必須終止懷孕？」最近許多證據顯示，治療性流產不僅沒有延長妊娠乳癌的存活期，相對地還有增加乳房罹患乳癌的機會。除此之外，在懷孕期的乳癌，其賀爾蒙受體百分之八十呈陰性，顯示終止懷孕對妊娠乳癌之幫助非常有限。
目前比較為人所接受的治療原則，是治療乳癌並讓懷孕過程繼續下去。治療方法包括手術切除，化學療法和放射線治療。手術以改良式根除性乳房摘除術為主要術式。一般而言，對懷孕第二期和第三期乳癌不致於影響胎兒的安全。至於懷孕第三期後期，則可考慮產後兩周內盡快接受乳房切除。至於乳房保留手術，由於必須加上術後放射線治療，適應症僅限於懷孕末期且強烈希望保留乳房外觀的病人。
針對乳癌的化學藥物治療，其適應症與劑量，不應病患是否懷孕而有所改變。一般而言，可分術後輔助性化療，和無法手術切除或已有遠處轉移之情況。對於後者，治療目標是以延長病患存活率為主，故不論在懷孕第幾期，應儘快中止懷孕接受完整的治療。至於對術後輔助性化療，藥物對胎兒的影響是必須考慮的。多數化療藥物都有造成畸胎(10～20％)的可能，因此懷孕第一期的病患，都會因有此顧忌而中止懷孕。對於懷孕第二期和第三期可接受一般的化學療法。由於放射線照射(Radicaltherapy)對胎兒有很大的傷害，例如照射5000cGy於乳房上，對胎兒則有10～15cGy之暴露量。如果必須要接受放射線治療，一般胎兒的暴露量應小於5cGy。
過去認為妊娠乳癌預後，比一般未懷孕罹患乳癌的預後來得差。事實上，主要原因在於診斷時的乳癌期數較晚，大多數是因為「延遲診斷」之故。如果以年齡，乳癌期數來分析，則妊娠乳癌的預後，不會比相同期數未懷孕乳癌的預後差。許多妊娠乳癌的病患都很擔心癌症細胞會不會轉移給胎兒？事實上，過去曾有乳癌轉移至胎盤的報告，雖然有些癌症如黑色素瘤、肝細胞癌等的確會轉移到胎兒，但是卻沒有乳癌轉移到胎兒的記錄。除此之外，罹患乳癌治療後，多久才可以懷孕或是否可以懷孕，也是病患的疑慮之一。最近的文獻報告顯示，乳癌治療後，再度懷孕的婦女，其預後不會比沒有懷孕的婦女來得差。即使在淋巴腺有轉移的病患，其治療後懷孕的腫瘤復發機率，也沒有較高之現象。因此並沒有絕對的禁忌說不可以在乳癌治療後接受懷孕。
隨著研究報告文獻的增加，懷孕時併發乳癌的診斷與治療原則，也有新的依據。目前認為妊娠乳癌預後不佳是因為「延遲診斷」所造成癌症期數偏高所致。治療仍以手術切除為主，輔助性化療對第二期、第三期妊娠期胎兒影響不大。對於無法切除或遠處轉移之病患，中止懷孕並積極治療是達到完全治療的必要手段。對孕婦而言，固定產前檢查，包括詳細的乳房檢查，必要時乳房超音波、細針抽吸細胞學檢查和切片檢查，都是不可延遲的步驟，也唯有孕婦、產科醫師和外科醫師密切的聯繫與合作，對於娠乳癌的防治，才能達到早期診斷、早期治療的目標。
本文作者【邱仁輝醫師】
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